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如果PD-1无效了,还能使用PD-L1吗?

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剑九姜 发表于 2018-8-25 15:02:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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最近,两个PD-1药物O药和K药相继登录中国大陆,给许多癌症病人带来了希望。


除此之外,一些针对PD-L1的免疫药物也正在积极临床,有望在中国上市,面对肿瘤君,我们仿佛有了更多的武器。


那么这些药物究竟有什么不同呢?


今天我们给大家分享一则案例,一起探讨下当使用PD-1药物出现毒副反应而停药后,换用另外一种免疫药物治疗,是否能产生效果?


免疫药物的区别


介绍案例之前,我们先来了解下PD-1和PD-L1的区别。

PD-1&PD-L1


这两者同属于免疫药物,只是针对的靶标不同。


如下图所示,肿瘤细胞会表达PD-L1,免疫T细胞会表达PD-1,当PD-1和PD-L1成功结合后,原本负责消灭肿瘤细胞的免疫T细胞就无法识别肿瘤细胞。


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因此,我们通过抗PD-1,或PD-L1的药物阻止PD-1和PD-L1结合,免疫T细胞就能成功识别肿瘤细胞,它就会举起正义的刀剑,砍杀个痛快。


大家所熟悉的O药和K药就都属于PD-1类药物,而阿特珠单抗则属于PD-L1类药物。


案例介绍


这是一名51岁的男性病人,每年吸烟20包左右,于2013年2月被确诊为IIIB期鳞状细胞癌。


首先接受了三个周期的化疗,化疗方案为多西紫杉醇联合顺铂。随后同时进行放疗联合化疗,化疗方案改为卡铂和紫杉醇。


2个月后,病情复发,病人开始使用长春瑞滨联合吉西他滨治疗了29个周期。


2015年9月,也就是控制了2年多以后,使用PET-CT扫描发现癌症进展以及大量的心包积液。


尽管对心包积液的细胞学检查没有发现恶性癌细胞,但是临床上认为这个心包积液是恶性的。因为鳞状细胞癌的类型通常在积液里是看不到恶性癌细胞的。


2015年9月9日,病人开始使用PD-1的纳武利尤单抗,病人对这个药物耐受性很好,使用了48个周期,病情一直处于稳定阶段。


2017年5月,接近2年以后,病人的双侧膝关节肿胀进展。体液的一系列检查发现一些白细胞数目异常。


继续纳武利尤单抗治疗可以稍微改善关节疼痛。但是纳武利尤单抗的治疗增加关节炎症症状,使用曲马多和美洛昔康无法控制疼痛,并且颈部、肘部、腕部等也出现了不适。


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因为这些症状患者停止了纳武利尤单抗的治疗,开始使用激素泼尼松进行治疗。


后面经过风湿科会诊,诊断为纳武利尤单抗诱导的炎性关节炎,病人使用甲氨蝶呤,并逐渐降低泼尼松的使用量,症状逐渐地消失。


2017年9月5日,病人开始恢复使用PD-1类药物纳武利尤单抗治疗,但是由于关节炎恶化,于2017年10月永久停止了使用纳武利尤单抗。在使用了类固醇后关节疼痛得到了缓解。


但是问题浮现在面前是,PD-1类药物不能用了,下一步该怎么办?


2017年10月31日,也就是停止PD-1类药物一个月之后,病人开始使用PD-L1药物阿特珠单抗,在2个月以后的CT影像学扫描发现病情稳定。


截止目前病人已经接受了6个周期的阿特珠单抗。尽管他仍需要服用甲氨蝶呤,偶尔使用曲马多和美洛替康,但是病人的关键疼痛强度从10分下降到2分,而且他不在需要任何的类固醇激素就可以安全地使用PD-L1药物阿特珠单抗。


讨论分析


最近的一些统计学分析表明,PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂具有相似的疗效和毒性,但是目前还没有任何临床试验比较这两个药物毒副反应的临床试验。


也没有因副作用而停止PD-1药物后再次使用PD-L1药物的研究。


那究竟本文的这个案例是什么原因呢,如下图所示,可能的原因是:


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PD-1可以同时和PD-L1和PD-L2结合,因此使用纳武利尤单抗阻断PD-1,相当于封住了PD-L1和PD-L2的作用,两个靶点都被覆盖了。


而使用阿特珠单抗阻断PD-L1药物,则对PD-L2和PD-1的结合没有影响,因此副作用会小一点,这也解决了因为严重关节炎而停药的问题。


当然这只是逻辑性地根据原理而解释,实际上是不是这个情况需要大数据样本验证才可以。


也许您会问:如果纳武利尤单抗可以因为阻断PD-1,而同时封住PD-L1和PD-L2,那么是不是效果比单独阻断PD-L1的阿特珠单抗更好呢?


答案还不清楚,但这个推理是有一定的合理性的,但实际临床运用中还是要根据病人的实际情况,具体来定。


对于癌症治疗这个问题,从来没有绝对标准的答案。我们需要在不断的实践中总结和反思,才能更接近真理。

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